Не спорьте с Гиппократом!

Мировая статистика гласит, что процент пациентов, полностью не выполняющих предписаний врача, колеблется от 30 до 60% (в некоторых источниках — до 90%). Следование больного рекомендациям врача обозначают термином «согласие пациента» (patient compliance); невыполнение предписаний врача, ограничивающее эффективность лечения, — «несогласие пациента» (patient non-compliance).

Еще в Древней Греции Гиппократ наблюдал, как больные «тормозят» исцеление, отклоняясь от назначенного им лечения. Почти два с половиной тысячелетия назад он предупреждал своих студентов о необходимости обращать внимание на возможности несоблюдения пациентами предписаний врача…

Роль медработников в улучшении соблюдения предписаний

Предписания врача с большей вероятностью будут соблюдены, если установлены хорошие отношения между врачом и пациентом, последний вовлечен в принятие решений, а врач демонстрирует озабоченность соблюдением предписаний. Исследования показали, что даже простой телефонный звонок врача повышает уровень соблюдения предписаний. Особенно четко это прослеживается для пациентов с хроническими заболеваниями, когда врач или медсестра проводят обучение в отношении образа жизни с диабетом, рассеянным склерозом, ВИЧ/СПИДом и т.д.

Точные инструкции и пояснения, почему данное лечение необходимо и чего следует ожидать пациенту (отдаленные результаты лечения, побочные эффекты), помогают достичь лучшего согласия. Этому способствует и выписка рецептов. А вот к аннотациям лекарственных средств отношение неоднозначное, особенно в странах с развитой системой семейной медицины.

Впервые систематическое использование листков-вкладышей от производителей было введено в 1980 г. в пилотной программе FDA США, а впоследствии получило распространение как цивилизованная практика фармпроизводства. Однако критики этой традиции утверждают, что осознание пациентом потенциальных побочных эффектов может быть обескураживающим, разрушать отношения между врачом и пациентом, повышать уровень безответственного самолечения и даже вызывать отказ от терапии. Впрочем, статистика пока не подтверждает таких пессимистичных прогнозов.

Поощряя пациентов задавать вопросы и выражать свою озабоченность, врач способствует достижению согласия относительно плана лечения. Обсуждение бессознательного механизма отрицания заболевания и того, как он приводит к «забыванию» или другим видам несоблюдения предписаний, способно помочь пациентам избежать этой «ловушки». Врачу следует настаивать на сообщении о любых нежелательных эффектах перед тем, как больной будет самостоятельно изменять или прекращать лечение. Пациенты могут иметь веские основания не следовать режиму лечения, и открытое обсуждение проблемы позволяет врачу его скорректировать.

Результаты исследования выборки Visiting Nurse Service of New York (202 пациента с ВИЧ-инфекцией) показали, что около 40% рецептов для больных содержали неправильное расписание приема препаратов, субоптимальные дозы и/или неоптимальныесочетания лекарственных средств.

Провизоры могут выявлять проблемы, касающиеся несоблюдения предписаний, и помогать в их разрешении. Фармацевт может заметить нелогичное или неправильное заполнение рецепта. Вместе с пациентом пересмотрев указания, он может обнаружить неправильное их понимание или же просто страхи пациента и уменьшить таковые.

Роль фармпроизводителей в улучшении выполнения Предписаний

Исследования в области несогласия пациентов обнаружили, что довольно много прецедентов невыполнения рекомендаций врача связаны с несовершенством органолептических свойств, дизайна лекарства, а также его упаковки. В 1990 году в США была создана специальная общественная организация — Совет по упаковке для выполнения медицинских предписаний (The Healthcare Compliance Packaging Council), которая оценивает и сертифицирует упаковки лекарственных средств на предмет их соответствия критерию соблюдения предписаний.

Контрольный перечень вопросов для оценки упаковки лекарственного средства:

1. Имеет ли упаковка детали, которые разделяют разовые и/или дневные дозы?
2. Приспособлена ли упаковка к переноске (например в кармане или кошельке)?
3. Позволяет ли дизайн упаковки «показывать» каждую использованную дозу?
4. Включены ли в дизайн упаковки запоминающиеся особенности, которые отличали бы ее от упаковки других препаратов?
5. Присутствует ли в упаковке вкладыш и содержит ли он информацию о состоянии/заболевании, а также информацию о препарате (режим приема, побочные эффекты, взаимодействия и т.д.)?
6. Контрастное полиграфическое оформление (например темные надписи на светлом фоне).
7. Шрифт не меньше 6 кеглей.

Электронные средства напоминания

Для пациентов создано специальное программное обеспечение. На рынках развитых стран широко представлены электронные устройства, предназначенные для напоминания о необходимости принять медикаменты.

Talking Prescription: говорящее напоминающее устройство, которое прикрепляется к донышку флакона с препаратом. Напоминание длительностью до минуты может записать пациент, опекун, врач, фармацевт или медсестра.

Pediatric Vibration Six Alarm: вибрирующее напоминающее устройство для детей в виде наручных часов. Первоначально разработано для маленьких пациентов с диабетом. Сигнализирует ребенку о необходимости посетить школьную медсестру, принять таблетку или сделать инъекцию. Аналогичное устройство предусмотрено и для взрослых.

7GDay Organizer & Reminder: содержит 7 пеналов для хранения медикаментов с 4 отсеками в каждом.

OnceGAGDay: напоминающее устройство при использовании медикаментов, которые принимают 1 раз в сутки. Можно прикреплять к любой поверхности - зеркалу, холодильнику, приборной панели автомобиля. После принятия дневной дозы диск поворачивается с обозначением следующего дня недели.

MedGTime: автоматическое устройство для раздачи медикаментов, состоящее из 28 отсеков. В предварительно запрограммированное время диск поворачивается со звуковым сигналом и становится доступным содержимое нужного отсека.

Основные причины невыполнения предписаний врача:

Неправильное понимание инструкций
Забывчивость
Отрицание заболевания или его значимости
Неверие в эффективность медикамента
Уменьшение выраженности или полное исчезновение симптомов
Озабоченность относительно приема препарата (например привыкание и/или пристрастие)
Финансовые проблемы
Апатия
Физические затруднения (например связанные с глотанием таблеток или капсул, открыванием упаковки)
Связанные с медикаментом несогласия пациентов активно исследуют и обсуждают в медицинской прессе,
Побочные эффекты (реальные или воображаемые)
Сложный режим лечения (например частый прием препарата или прием нескольких лекарств)
Сходный внешний вид медикаментов
Неприятный вкус или запах препарата
Необходимость соблюдения нетрадиционных или ограничивающих предосторожностей (например воздержание от употребления алкоголя)

Согласно данным Торговой палаты США, до 50% рецептурных препаратов больные принимают неправильно. Лишь 1/3 пациентов принимает все назначенные лекарства, еще 1/3 - только некоторые, а остальные не принимают вообще ничего.

В исследовании группы детей со стрептококковой инфекцией, которым был назначен 10Gдневный курс лечения антибиотиком пенициллинового ряда, 30% прекратили прием на 3-й день, 71% - на 6-й и 82% - на 9-й день.
По данным других исследований, родители заболевшего ребенка забывают около половины сообщенной врачом информации через 15 минут.

Самая распространенная причина несоблюдения предписаний врача - забывчивость, в основе которой часто лежит психологический механизм отрицания болезни, в то время как необходимость принимать лекарство постоянно о ней напоминает.

Иногда пациенты могут умышленно искажать результаты тестов, особенно при самостоятельном тестировании. Зарегистрирован случай, когда в специальном летнем лагере дети с диабетом фальсифицировали результаты тестов мочи, используемых для контроля уровня глюкозы в крови. Они верили, что, если результаты теста будут нормальными, у них больше не будет диабета. Фальсификация результатов привела к тому, что дозы инсулина для этих детей снизили, и если бы несогласие маленьких пациентов в таком виде осталось невыявленным, то могло бы привести к недостаточному контролю уровня глюкозы в крови, а затем и к диабетической коме.

Несогласие пациента - это проблема при лечении любого заболевания, требующего «вмешательства» лекарственных препаратов, особенно таких, которые необходимо принимать длительное время. Чем больше выписано медикаментов и чем больше требуется дневных доз, тем ниже степень соблюдения предписаний. Подобное положение вещей особенно часто наблюдается у пожилых людей, план лечения которых часто включает сразу несколько препаратов, что трудно для запоминания и повышает вероятность межмедикаментозных взаимодействий.

Вопросы, ответы, комментарии